Rambler's Top100
Вертебрологи.ру - Заболевания позвоночника и лечение позвоночника
для профессионалов
ВХОД регистрация





тест болевого синдрома




Вы можете записаться
на консультацию
к нашим специалистам
Ежедневно с 8.00 до 23.00
по телефонам

+7 916 115 20 06
+7 495 442 33 22

по электронной почте: medagent@yandex.ru

или задать свой вопрос
на нашем форуме.

Записаться на МРТ можно в центрах МРТ исследований



Медикаментозные препараты
размер шрифта 

Аналгетики. Среди аналгетиков различают препараты периферического и центрального действия. Ориентиром адекватной терапии аналгетиками могут служить рекомендации ВОЗ.

 

· Следовать принципу: нужный препарат в нужной дозе, в нужное время.

· Добиваться аналгетического комфорта при минимальной дозе препарата.

· Стремиться к поиску оптимальной дозы препарата, а не заменять его более сильным.

· Пероральное введение препарата не менее эффективно, чем парентеральное, хотя эффект в этом случае развивается медленнее, но он бывает более продолжительным.

· Больше следует остерегаться недостаточной дозы препарата, чем его передозировки.

· При неэффективности аналгетика необходимо назначить более сильный препарат, а не другой аналог того же класса.

· Лекарства должны вводиться регулярно, а не только при возникновении боли. Это может позволить снизить суточную дозу аналгетиков.

Аналгетики периферического действия (ненаркотические) – аспирин, асетаминофен (парацетамол, тайленол), аналгин (метамизол, дипирон), баралгин, а также большая группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), получивших наибольшее распространение в лечении поясничной боли. Аспирин - прототип аналгетиков, используется как стандарт для сравнения обезболивающего действия всех других обезболивающих препаратов.

Эффективен при мягкой и умеренной боли. Доза в 650 мг предполагает аналгезирующий эффект в течение 4-х часов, а в 1000 мг – в течение 6 часов. Дальнейшее наращивание дозы не увеличивает обезболивающего эффекта. Побочные эффекты (главным образом – желудочно-кишечные) при длительном использовании могут ограничивать применение, также как и язвенная болезнь в анамнезе.

 

Ацетоминофен (парацетамол, тайленол)- эффективен при мягкой и умеренной боли. Аналгезирующий эффект возрастает с увеличением дозы до границы в 1000 мг. Как и аспирин, дает 4-х часовую аналгезию в дозе 650 мг и 6-ти часовую – в дозе 1000 мг. У больных с алкогольным поражением печени или склонных к приему алкоголя из-за минимальных побочных эффектов существует опасность поражения печени (при передозировке более 4 грамм в день). Поскольку парацетамол комбинируется с многими опиоидами (кодеин и др.), больной может случайно привыкнуть к этим препаратам.

Баралгин - эффективен при мягкой и умеренной боли. Рекомендуется прием 1-2 таблеток по 500 мг 3-4 раза в сутки, в\в или в\м введение 5 мл 1-2 раза в сутки. При в\в введении следует иметь ввиду возможность снижения АД, поэтому препарат следует вводить медленно (по 1 мл в минуту), в положении больного лежа, под контролем уровня АД и числа сердечных сокращений. Ряд побочных действий – агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, резкое падение АД, преходящая олигурия или анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит (у больных с заболеваниями почек в анамнезе и при длительном применении высоких доз препарата), уртикарные высыпания, изредка – синдром Лайелла и анафилактический шок - заставляют с осторожностью относиться к длительному использованию препарата. У предрасположенных пациентов возможно развитие приступа бронхиальной астмы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стали основными среди фармакологических анестетиков. Хорошо доказана эффективность НПВП при лечении острой боли в пояснице. В то же время, нет хорошо документированных данных об их эффективности при хронической боли.

Препараты обладают аналгезирующим, противовоспалительным и антипиретическим эффектами. Каждый из этих эффектов у НПВП выражен различно. Аналгезирующий эффект проявляется в сравнительно небольших дозах, в то время как для достижения противовоспалительного эффекта требуется специальный подбор дозы; лишь у некоторых препаратов с увеличением дозы увеличивается и анальгезия; обезболивание достигается и при болях, не связанных с воспалением (например, при головных болях напряжения, мигрени).

Механизмы действия НПВП многогранны. Они, в первую очередь, связаны с торможением активности циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновой кислоты, что приводит к угнетению синтеза простогландинов. Последние, как известно, являются медиаторами боли и воспаления, повышающими чувствительность тканевых ноцицепторов. НПВП препятствует высвобождению медиаторов воспаления, участвуют в конкуренции с простогландинами за рецепторные места, задерживают миграцию лейкоцитов и высвобождение лизосомального энзима из лейкоцитов.

Существует две изоформы ЦОГ арахидоновой кислоты. ЦОГ-1 – конституциональная, содержащаяся в нормальных условиях в кровеносных сосудах, желудке, почках. ЦОГ-2 – индуцируемая, образующаяся в периферических тканях только при воспалении. Аналгетический и противовоспалительный эффекты НПВП определяются торможением активности ЦОГ-2, а развитие побочных реакций – торможением активности ЦОГ-1, которая регулирует синтез «провоспалительных» и «цитопротективных» простогландинов. Ее торможение ведет к подавлению синтеза «защитных» простогландинов в слизистой оболочке желудка, нарушению ее кровоснабжения и ускорению слущивания эпителия, повышению кислотности желудочного сока (Насонов Е.Л., 1996, Насонов Е.Л., 2000).

 

В последние годы появились данные об участии не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1 в развитии боли и воспаления. Соответственно, препараты со «сбалансированной» ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут оказать более выраженное аналгетическое и противовоспалительное действие, чем специфические ингибиторы ЦОГ-2. Тем не менее, параллелизм между способностью НПВП подавлять синтез простогландинов и их аналгетической активностью отсутствует (Насонов Е.Л., 1996, Насонов Е.Л., 2000). Часто реакции больного не коррелируют с химическим классом НПВП. Серийные испытания различных НПВП показывают, что нет никаких преимуществ того или иного из них (SaagK.G., CowderyJ.S., 1994).

 

Дозы НПВП
Название
Начальная доза
Максимальная доза
Препараты с коротким периодом полувыведения (4-6 часов)
Аспирин
650 мг каждые 6 часов                 
4000-6000 мг
Ибупрофен
400 мг каждые 6 часов                  
4200 мг
Кетопрофен
50 мг каждые 6-8 часов                
300 мг
Препараты с промежуточным периодом полувыведения (8-12 часов)
Напроксен (напросин)          
375 мг каждые 8-12 часов            
1250 мг
Диклофенак (вольтарен)         
50 мг каждые 6-8 часов                
225 мг
Индометацин
50 мг каждые 6- 8 часов
225 мг
Нимесулид
100 мг каждые 12 часов
400 мг      
Препараты с длительным периодом полувыведения (до 24 часов)
Пироксикам (фелдин)
20 мг каждые 24 часа
20 мг
Мовалис (мелоксикам)
7,5-15 мг каждые 24 часа
15 мг
Ксефокам (лорноксикам)
8 мг 1-2 раза в сутки
16 мг
Целекоксиб
100 мг каждые 12-24 часа
400 мг

 

 

Мелоксикам (мовалис), нимесулид и целекоксиб относятся к селективным ингибиторам ЦОГ-2.

Артротек- комбинированный препарат, включающий в себя 50 или 75 мг диклофенака и 200 мкг мизопростола - синтетического аналога простогландина Е1.

Мизопростол задерживает секрецию соляной кислоты в желудке, способствует образованию дуоденального бикарбоната, а также улучшению кровоснабжения слизистой оболочки желудка.

 

Сила действия НПВП варьирует. Ее можно сравнить с каждым из них и со слабыми опиоидами.

Ибупрофен 400 мг - более эффективен, чем 650 мг аспирина и равен по эффективности 650 мг аспирина в сочетании с 60 мг кодеина. Кетопрофен 25 мг - эквивалентен по аналгезирующему эффекту 650 мг аспирина. Пироксикам 20 мг - эквивалентен аспирину 650 мг, но сохраняет действие намного дольше. Напроксен 500 мг - превосходит 650 мг аспирина и обеспечивает аналгезирующий эффект в течение 8 часов. Аспирин 650 мг - соответствуют по обезболивающему действию 60 мг кодеина. Ксефокампо силе обезболивающего эффекта приближается к опиоидам или даже превосходит некоторые из них.

 

Аналгетики центрального действия (опиоиды). Обезболивающее действие опиоидов основано на стимуляции опиатных рецепторов ЦНС. Раздражение мю-, каппа- или дельта-рецепторов ведет к аналгезии, в то время как стимуляция сигма-рецепторов может способствовать появлению дисфории.

Большинство часто используемых опиоидных аналгетиков, таких как морфин, оксидон, гидроморфин, фентанил, меперидин и метадон активируют, главным образом, мю-рецепторы. Фортрал (лексир, пентазоцин), налбуфин и буторфанолактивируют каппа-рецепторы. Кроме активации опиатных рецепторов, опиоиды могут оказывать также и некоторое периферическое действие.

 

Опиоидные аналгетики играют важную роль в лечении тяжелой острой боли и боли, возникающей на фоне онкозаболеваний. В отношении поясничной боли механического происхождения, опиоиды короткого действия могут применяться в некоторых случаях: при тяжелой боли непосредственно после травмы или в самом начале острой корешковой боли, после хирургических вмешательств, болезненных процедур. Роль опиоидов длительного действия в лечении хронической боли незлокачественного происхождения спорна. Различают слабые и сильные опиоиды.

Слабые опиоиды – кодеин, гидрокодон, трамал (трамадол, ультрам). Последний представляет собой комбинацию опиоида и блокатора серотониновых рецепторов. Каждый из перечисленных препаратов имеет потолок действия, когда дальнейшее увеличение дозы не оказывает большего обезболивающего эффекта. Это ограничивает аналгетическую эффективность.

Сильные опиоиды – морфин, метадон, гидроморфон, фентанил - не имеют потолка эффективности. Аналгезия возрастает с увеличением дозы. Хотя один опиоид может быть сильнее другого, достаточно эффективное обезболивание может быть получено любым препаратом, путем подбора соответствующей дозы. Некоторые пациенты лучше реагируют на один препарат, чем на другой (12-15). Как уже упоминалось ранее в главе 4, доказана важная роль в нейромедиации боли глутоматных и аспартатных (NMDA – N-methyl-D-aspartat) рецепторов. NMDA- рецепторы, расположенные в задних рогах спинного мозга, являются медиаторами неврогенной гипералгезии, а препараты, блокирующие их, могут использоваться в лечении невропатической боли. Такими антагонистами NMDA – рецепторов являются декстрометорфан и метадон гидрохлорид (долофин гидрохлорид, метадоз). Они находят применение в лечении невропатической боли, в том числе и поясничной. В ряде случаев они могут быть более эффективными для лечения невропатической боли, чем другие опиоиды.

 

Выбор опиоида основывается на клинических данных. Если боль легкая или умеренная и не поддается действию периферических аналгетиков, добавляют слабые опиоиды. Если боль не купируется слабыми опиоидами, используют более сильные. Способ введения (оральный, подъязычный, ректальный, п\к, в\м, в\в и эпидуральный) зависит от клинических данных. Интервалы введения основываются на периоде полувыведения препарата. Для большинства больных с сильной болью достаточной дозой опиоидов является доза, указанная в аннотации.

 

Морфин, кодеин, гидроморфин, гидрокодон и оксикодон – мю-опиоиды с относительно коротким действием. Они вводятся через каждые 3-4 часа для снятия эпизодически усиливающейся боли у больных, принимающих ненаркотические препараты длительного действия. Оксикодон и морфин выпускаются и в депо-формах с длительностью действия до 12 часов, а морфин и до 24 часов. Эти формы препаратов целесообразно применять у больных, нуждающихся в длительной аналгезии.

 

Метадон – сильный опиоидный аналгетик с длительным периодом полувыведения. Вводится с интервалом в 6-8 часов, но в некоторых случаях достаточно одноразового введения в течение суток. Нередко становится препаратом выбора для многих больных, требующих длительной опиоидной терапии боли. Следует с осторожностью повышать дозы, особенно у пожилых и ослабленных больных, т.к. имеется угроза кумуляции длительно действующих метаболитов. Нужно иметь в виду, что внезапная замена метадона другими мю-агонистами может привести к утрате контроля над болью.

 

Леворфанол – мю-опиоид относительно длительного действия, который, как и метадон, может быть весьма эффективным при оральном приеме через каждые 6-8 часов.

 

Фентанил – короткодействующий мю-опиоид, годный для длительного применения в виде чрезкожного пластыря. Каждый пластырь обеспечивает аналгезию в течение 72 часов. Действие наступает медленно. Стабильный уровень опиоида в крови наступает через 12-17 часов. Образуется подкожный резервуар опиоида, который служит источником дальнейшего поступления в кровь препарата без резких колебаний еще в течение нескольких часов после снятия пластыря. Этот метод использования фентанила является методом выбора в случаях, требующих продолжительного стабильного контроля боли.

 

Меперидин ограничен в лечении боли из-за короткого времени действия препарата (2-3 часа) и низкой биоактивности. Кроме того, при длительном использовании высоких доз, в организме может накапливаться нейротоксичный метаболит нормеперидин, который вызывает раздражительность, тремор и судорожные припадки.

 

Трамадол (трамал) – мю-опиоид, который, кроме обезболивания путем раздражения мю-рецепторов, обеспечивает аналгезию и вторичным образом – через блокаду серотониновых и норадреналиновых рецепторов. Трамадол имеет потолок действия, обеспечивая максимум аналгезии в дозе 100 мг 4 раза в день. Дальнейшее увеличение дозы не влияет на аналгезию, но может привести к развитию судорожных припадков. Описаны относительно редкие случаи, когда препарат вызывал привыкание и зависимость.

Фортрал (лексир, пентазоцин), налбуфин и буторфанол входят в группу опиоидов каппа-агонистов. Считается, что опиоиды этой группы существенно реже вызывают привыкание. Они имеют сравнительно короткое действие и не пригодны для длительного использования. Их клиническая полезность как аналгетиков ограничена рядом факторов: они имеют потолок действия, их использование сопровождается дисфорическими реакциями, их аналгезирующий эффект меньше, чем у мю-опиоидов. Из-за их антагонистического действия по отношению к мю-опиоидам, они могут уменьшить аналгезию от последних и вернуть боль к прежнему уровню. Таким образом, они не могут использоваться в качестве замены мю-опиоидов или добавки к ним в тех случаях, когда уже достигнут некоторый обезболивающий эффект.

 

Многие мю-опиоиды, в том числе и кодеин, гидрокодон, оксикодон, пригодны для комбинации с ацетомифеном или аспирином, хотя подбор доз в этих случаях достаточно затруднителен из-за потенциальной токсичности препаратов, входящих в комбинацию. Возможна комбинация опиоидов с антиконвульсантами и трициклическими антидепрессантами в случаях упорной невропатической боли, или с НПВП и антидепрессантами в острейшей фазе тяжелой механической боли (S.R.Savage., 1999).

 

Побочные явления (тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, сонливость, расслабленность, наркотическая зависимость) бывают, практически, у всех опиоидов. Подбор препарата и время приема всегда индивидуальны. Однако существуют некоторые ориентиры, которым можно следовать в повседневной работе.

При умеренной и сильной боли, устойчивой к обычным аналгетикам и НПВП, лучше использовать относительно слабые опиоиды короткого действия - трамадол, ацетоминофен, тиленол с кодеином или оксидоном, фортрал.

При постоянной боли лекарства назначаются по специальному расписанию, с учетом времени действия, чтобы удерживать концентрацию препарата в крови на должном уровне. Если опиоиды короткого действия неэффективны, назначают относительно низкие дозы длительно действующего препарата – метадон или леворфанол, морфин или оксидон в депо-форме, фентаниловый пластырь.

При тяжелой постоянной боли показано применение чистого мю-опиоида длительного действия (метадон, леворфанол, фентанил). В некоторых случаях, когда бывает усиление боли в определенное время суток, на фоне приема препарата длительного действия, возможны добавки опиоидов короткого действия. Если боль интермиттирующая, лекарства даются лишь по мере необходимости.

При лечении хронической поясничной боли, за редким исключением, наркотические аналгетики должны быть исключены. Их назначение подобного рода больным возможно при следующих критериях: все ненаркотические аналгетики оказались неэффективными; в течение длительного времени доза наркотического аналгетика остается стабильной и не имеет тенденции к увеличению; использование наркотических средств позволяет больному возобновить привычный стиль повседневной активности, включая работу; препараты не ведут к седации, которая мешает познавательной деятельности или двигательной активности, такой как вождение автомобиля.

 

Ориентиром длительности приема опиоидов при лечении боли, не связанной со злокачественными заболеваниями, является уменьшение боли и нарастание функций – т.е. основные признаки улучшения. Спорным является продолжение лечения опиоидами при уменьшении боли.